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Riesgo de Enfermedad y Maternidad

Este programa es la cara más visible de la Institución y el de mayor cobertura poblacional.

Dentro del mismo se deben distinguir dos sub programas con poblaciones cubiertas, ingresos y beneficios diferentes, el de Atención Médica y el de Prestaciones Económicas.

ATENCIÓN MÉDICA

Población Cubierta

• Los trabajadores del sector público y privado.
• Los trabajadores domésticos.
• Los pensionados por vejez, invalidez, muerte y riesgo profesional de la Caja de Seguro Social.
• Los jubilados a cargo del Estado.
• Los asegurados voluntarios. Grupo compuesto de personas que voluntariamente han solicitado su ingreso al seguro social por ser trabajadores independientes o que trabajan en organismos internacionales o misiones diplomáticas o consulares acreditadas en el país o personas que han dejado de trabajar.

Además, por mandato del Decreto Ley 9 de 1962, ampliado por la ley 15 de 1975, son asegurados dentro de este programa:

• La esposa o compañera de cada uno de los trabajadores antes mencionados y de los pensionados, jubilados y asegurados voluntarios. Al respecto, debe aclararse que por compañera solamente se protege en este seguro a la mujer que viva con el trabajador o pensionado sin que haya impedimento legal para que contraigan matrimonio.
• Los hijos de los trabajadores, pensionados o de los jubilados y de los asegurados voluntarios; menores de 18 años o de 25 años, si son aún estudiantes y los hijos inválidos mientras dure la invalidez.
• El padre incapacitado para trabajar o mayor de sesenta años y/o la madre del trabajador o trabajadora o del pensionado o pensionada o del jubilado o jubilada o asegurado voluntario que vivan a cargo de estos.

Los Ingresos y su Manejo

Para afrontar los gastos que este seguro demanda la ley establece que se destinarán:

• De la cuota que paga el empleador o patrono, público o privado, una suma mensual igual a 8% del salario de sus trabajadores. Al respecto es necesario destacar que en 1975, cuando la Ley 15 incorporó a la cobertura completa de este seguro al grupo de familiares dependientes del trabajador, esta cuota fue aumentada de 5% a 8% de los salarios de los trabajadores; entendiendo que el 3% adicional debería servir a compensar el costo de los servicios a prestar a los dependientes.
• El total de la cuota mensual pagada por los pensionados de la Caja de Seguro Social y los jubilados a cargo del Estado, la cual es igual a 6.75% de la suma que reciben en concepto de pensión o jubilación.
• De la cuota que paga el asegurado, voluntario una suma igual al 8% de su salario base fijado por la Caja de Seguro Social para efectuar su cotización.

Las Prestaciones o Beneficios.

La población cubierta por este seguro tiene derecho a recibir:

• Atención hospitalaria.
• Medicamentos.
• Atención odontológica.
• Servicios de radiología y laboratorio.

Estos servicios pueden ser brindados en las instalaciones propias de la Caja de Seguro Social o en las instalaciones que la misma contrate. No obstante, la misma ley prevé que la Institución podrá reglamentar la amplitud de los servicios que conceda, a través de un reglamento de Prestaciones Médicas. Los pensionados y jubilados pueden recibir un reembolso por la adquisición de lentes y prótesis dentales de la mitad del gasto en que incurran.

PRESTACIONES ECONOMICAS.

Población Cubierta.

• Los trabajadores del sector público o privado.
• Los trabajadores domésticos.
• Los asegurados voluntarios

Los Ingresos y su Manejo

Para afrontar los gastos que este seguro demanda la ley establece que se destinarán:

• De la cuota que paga el trabajador, público o privado, una suma mensual igual a 0.5% de su salario.
• De la cuota que paga el asegurado voluntario, una suma igual al 0.5% de su salario base fijado por la Caja de Seguro Social para efectuar su cotización.

Los excedentes que se produzcan anualmente entre los ingresos y gastos del programa se acreditan igualmente a la reserva para contingencias.

De este manejo de los ingresos y constitución de las reservas es que surge la solidaridad entre los que participan en el programa.

En este caso, las cuotas no pertenecen a ninguno de los participantes en particular si no que el total del ingreso en el año debe servir para cubrir los gastos que demanden los asegurados que reciban el servicio, independientemente de cuanto cotiza cada beneficiado por el seguro o cuanto cueste su atención.

Reservas

La ley establece para este programa que, si después de cubrir los gastos, existen excedentes de los ingresos en el año, estos deben constituir una reserva para cubrir las fluctuaciones que ocurran en los gastos futuros. Reserva cuyo monto al final de cada año no debe ser más de un cuarto (1/4) de los egresos del programa en ese año. Sin embargo, la ley no establece que ocurre si esta reserva excede el límite fijado.

Las Prestaciones o Beneficios

La población cubierta por el seguro tiene derecho a recibir subsidios en dinero en caso de:

Enfermedad: Subsidio diario igual al 70% del salario diario promedio en los últimos dos meses antes del inicio de la incapacidad.
Maternidad: A la trabajadora o asegurada voluntaria, subsidio semanal igual al 100% del salario promedio semanal en los últimos 9 meses de cuotas y se paga por 14 semanas.


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