Formulario de Citas Médicas Vía Web

Para solicitar una cita médica en alguna de las instalaciones de la Caja de Seguro Social, debe llenar el siguiente formulario.

Es obligatorio llenar los campos marcados con un asterisco (*) para procesar correctamente su solicitud.

La Cita Deseada es para:

Tipo de Identificación:
No. de Cédula o Pasaporte*  
En caso de ser cotizante y no contar con cédula,
por favor ingrese su número de pasaporte.

Primer Nombre*  
Segundo Nombre
Primer Apellido*  
Segundo Apellido*  
Correo Electrónico*  
IMPORTANTE: Por favor sírvase confirmar
el correo electrónico ingresado puesto que
estaremos contactándole vía éste método
para programar su cita médica.

Teléfono Residencial
Teléfono Celular
Dirección
Especialidad*
Instalación Médica*
Médico Preferido (Opcional)
Turno
Día: Se le ofrecerá la fecha más próxima
dada sus preferencias.

¿En caso que la cita disponible basada en sus
preferencias esté a más de 3 días hábiles,
quisiera usted que le ofrezcamos opción de
atenderse con otros médicos, instalaciones
médicas y/o turnos?:

Opción de atenderse con otros médicos,
instalaciones médicas y/o turnos:


Describa el motivo de su consulta:*
Comentario o requisito adicional:
 
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Favor de escribir el texto tal cual como aparece en la imagen.



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